EDISI UTS : URINARY INCONTINENCE

Hallow, post-an kali ini, isinya ttg materi farmakoterapi mengenai Urinary Incontinence, berhubung gue orangya cepat bosan apalagi kalo belajar, eh :( , jadi bagusan gue tulis disini biar ga bosan2, yuhuu, kalo ada yang mau nanya atau koreksi tulisan gue boleh, komen aja dibawah yaaw, btw ini diadopsi dari buku pharmacotherapy handbook edisi 9 dan medscape, selamat belajar, selamat uts, semoga nilainya sama dengan usahanya yang HALAL !!!
URINARY INCONTINENCE (UI) adalah keluhan tentang kebocoran urin
PATOFISIOLOGI
-          Spinkter uretra (kombinasi dari otot polos dan otot lurik) menjaga aliran/pengeluaran urin dari bladder.
-          Pengosongan bladder terjadi ketika uretra  dengan bladder berkontraksi
-          Neurotransmitter yang memediasi kontasi pada bladder adalah asetilkolin
-          Reseptor kolinergik yang terdapat pada bladder umumnya adalah variasi M2, sementara yang reponsible terhadap kontraksi adalah M3 (yang akan menyebabkan UI). Oleh karena itu dasar terapi farmakologi antimuskarinik adalah tearpi anti-M3
-          Ui terjadi karena overfungsi atau underfungsi dari uretra, bladder atau keduanya
-          Uretra underaktifiti disebut juga stress UI (SUI) dan terjadi selama aktifitas seperti latihan, mengangkat, batuk, bersin. Sfingter uretra tidak lagi menolak aliran urin dari kandung kemih selama periode aktivitas fisik.
-          Bladder overaktifiti disebut juga urge UI (UUI) menyebabkan meningkatnya frekuensi urinary, over aktifitas bladder
-          Bladder underaktifiti dan atau Uretra overaktifiti disebut juga overflow incontinence, kondisinya bladder penuh namun tidak bisa dikeluarkan sehingga menyebabkan urin bocor (biasanya Uretra overaktifiti  disebabkan prostat hiperplasia), kanker prostat
-          Bladder overaktifiti dan uretra underaktifiti, merupakan campuran incontinence
-          Incontinence tidak spesifik disebabkan oleh bladder dan uretra, biasanya terjadi karena penurunan mobilitas dan kognitif
-          Banyak obat dapat memperburuk disfungsi berkemih dan UI






KLINIKAL PRESENTASI
DIAGNOSIS
TUJUAN TERAPI
Mengurangi gejala dan tanda yang dialami pasien
TREATMENT
            NONFARMAKOLOGI
1.      Modifikasi Gaya Hidup
2.      Membuat jadwal ke Toilet
3.      Rehabilitas otot dasar panggul
4.      Operasi, untuk pasien yang komplikasi











FARMAKOLOGI

















SUI
Tujuan terapi
Tujuan dari pengobatan SUI, menghentikan aktifitas uretra dengan merangsang reseptor α-adrenergik pada otot polos leher kandung kemih dan uretra proksimal, meningkatkan struktur yang mendukung mendasari epitel uretra, atau meningkatkan serotonin dan norepinefrin efek di jalur berkemih refleks.
1.      Estrogen
·      Estrogen lokal dan sistemik telah menjadi andalan manajemen farmakologis dari SUI.
      Dalam uji coba terbuka, estrogen diberikan secara oral, intramuskular, vagina, atau transdermal.
      Buk armen : Sebaiknya tidak digunakan karena efek samping berbahya, bisa menyebabkan kanker
2.      Alfa- Adrenergik reseptor adrenergik
·      Menggabungkan reseptor agonis α-adrenergik dengan estrogen menghasilkan respon klinis dan urodinamik agak unggul dibandingkan dengan monoterapi.
·      Kontraindikasi agen ini termasuk hipertensi, takiaritmia, penyakit arteri koroner, infark miokard, cor pulmonale, hipertiroidisme, gagal ginjal, dan glaukoma sudut sempit.


3.      Duloxetine
      Duloxetine, inhibitor ganda serotonin dan norepinefrin reuptake diindikasikan untuk depresi dan neuropati diabetes yang menyakitkan, diharapkan menjadi terapi lini pertama untuk SUI. Duloxetine diduga memfasilitasi kandung kemih-to-refleks simpatis jalur, meningkatkan uretra dan otot sfingter uretra eksternal selama fase penyimpanan (mengembalikan fungsi spinkter kembali)
      Enam studi plasebo-terkontrol menunjukkan bahwa duloxetine mengurangi frekuensi episode mengompol dan jumlah micturitions harian, meningkatkan interval waktu berkemih, dan meningkatkan nilai kualitas hidup. Manfaat ini secara statistik signifikan tetapi secara klinis sederhana.
      Untuk menghindari interaksi obat, dokter harus berhati-hati ketika pemberian duloxetine dengan substrat atau inhibitor sitokrom P450 (CYP450) isoenzim 2D6 dan 1A2.
      Efek samping mungkin membuat kepatuhan bermasalah. Efek samping termasuk mual, sakit kepala, insomnia, konstipasi, mulut kering, pusing, kelelahan, mengantuk, muntah, dan diare.
UUI
Farmakoterapi pilihan pertama bagi UUI adalah obat-obatan antikolinergik / antispasmodic, yang antagonis terhadap reseptor kolinergik muskarinik
1.      Oxybutynin
• Oxybutynin (IR) obat pilihan pertama untuk UUI dan "standar emas" terhadap yang obat lain dibandingkan. Pertimbangan keuangan mendukung IR oxybutynin generik.
• Banyak pasien menghentikan IR oxybutynin karena efek samping karena efek antimuskarinik (misalnya, mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, kebingungan, gangguan kognitif, dan takikardia), antagonis a-adrenergik
(Mis, hipotensi ortostatik), dan histamin H1 inhibisi (misalnya, sedasi, dan berat badan).
• Oxybutynin IR terbaik ditoleransi ketika dosis secara bertahap meningkat dari kurang dari atau sama dengan 2,5 mg dua kali sehari hingga 2,5 mg tiga kali sehari setelah 1 bulan. Oxybutynin IR dapat lebih meningkat dalam 2,5 mg / penambahan hari setiap 1 sampai 2 bulan sampai respon yang diinginkan, maksimum yang disarankan dosis 5 mg tiga kali sehari, atau dosis toleransi maksimal dicapai.
Oxybutynin extended-release lebih baik ditoleransi daripada IR oxybutynin dan adalah sebagai efektif dalam mengurangi jumlah episode UI, memulihkan penahanan, penurunan jumlah micturitions per hari, dan meningkatkan urin
Volume voided per berkemih.
• sistem transdermal Oxybutynin memiliki khasiat yang sama tetapi lebih baik ditoleransi daripada oxybutynin IR mungkin karena rute ini menghindari metabolisme lintas pertama di hati, yang menghasilkan metabolit diduga menyebabkan efek samping, mulut terutama kering.
Oxybutynin gel
2.      Tolterodine
• Tolterodine, antagonis reseptor muscarinic kompetitif, dianggap terapi FIRSTLINE pada pasien dengan frekuensi kencing, urgensi, atau inkontinensia.
• Studi terkontrol menunjukkan bahwa tolterodin lebih efektif daripada plasebo dan seefektif oxybutynin IR dalam mengurangi jumlah micturitions harian dan meningkatkan volume yang dihindari per berkemih. Namun, kebanyakan studi tidak menunjukkan penurunan jumlah episode UI setiap hari dibandingkan dengan plasebo.
• Tolterodine mengalami metabolisme hepatik melibatkan CYP450 2D6 dan 3A4 isoenzim. Oleh karena itu, penghapusan dapat terganggu oleh CYP450 3A4 inhibitor termasuk fluoxetine, sertraline, fluvoxamine, antibiotik makrolida, imidazol, dan jus jeruk.
Efek samping yang paling umum Tolterodine adalah mulut kering, dispepsia, sakit kepala, sembelit, dan mata kering. Manfaat maksimal dari tolterodin tidak menyadari sampai 8 minggu setelah memulai terapi atau dosis eskalasi.
Tolterodine long-acting (LA) menawarkan dosis sekali sehari dan juga bisa memakan waktu hingga 8 minggu setelah mulai terapi atau eskalasi dosis untuk melihat manfaat maksimal.
Fesoterodine fumarat adalah prodrug untuk tolterodin dan dianggap sebagai terapi lini pertama alternatif untuk UI pada pasien dengan frekuensi kencing, urgensi, atau inkontinensia.

3.      Farmakologi yang lain
trospium klorida, amonium kuaterner antikolinergik, unggul dengan plasebo dan setara dengan oxybutynin IR dan IR tolterodin. Namun, penelitian klinis dibatasi oleh fokus mereka pada cystometric daripada klinis endpoint, manfaat mutlak kecil dibandingkan dengan plasebo, dan kurangnya perbandingan dengan formulasi LR.
trospium klorida menyebabkan efek samping antikolinergik dengan peningkatan frekuensi pada pasien berusia ≥75 tahun.
Solifenacin suksinat dan darifenacin adalah antagonis dari M1, M2, dan M3 reseptor kolinergik muskarinik. antagonis ini tidak menawarkan kemajuan signifikan lebih antikolinergik lain meskipun "uroselective" dalam studi praklinis. Kedua berperilaku seperti antikolinergik selektif pada manusia, menyebabkan mulut kering dan efek antikolinergik lainnya.
Interaksi obat adalah mungkin jika inhibitor CYP450 diberikan dengan solifenacin suksinat (dimetabolisme oleh 3A4 isoenzim) atau darifenacin (dimetabolisme oleh 2D6 dan 3A4 isoenzim).
• agen lain, termasuk antidepresan trisiklik, propantheline, flavoksat, hiosiamin, dan dicyclomine hidroklorida, kurang efektif, tidak aman, atau belum diteliti secara memadai.
Botulinum toxin A sementara melumpuhkan otot polos atau lurik. Hal ini disetujui untuk pengobatan UUI refraktori terkait dengan neurogenik detrusor overaktif. Hal ini direkomendasikan oleh American Urological Association sebagai ketiga-line pada pasien dengan kandung kemih terlalu aktif idiopatik sebagai penggunaan off-label.
Efek samping dari botulinum toxin A meliputi disuria, hematuria, infeksi saluran kemih, dan retensi urin (hingga 20%). efek terapi dan merugikan terlihat 3 untuk 7 hari setelah injeksi dan mereda setelah 6 sampai 8 bulan.
• Pasien dengan UUI dan ditinggikan postvoid volume urin sisa harus diperlakukan dengan intermiten diri kateterisasi bersama dengan sering berkemih antara catheterizations.
Overflow Incontinence
Evaluasi terapi
      Penghilangan total tanda dan gejala mungkin tidak dapat dilakukan. Karena itu, tujuan yang realistis harus ditetapkan untuk terapi.
      Dalam pengelolaan jangka panjang dari UI, gejala klinis yang paling mengganggu perlu dimonitor
      Instrumen Survey yang digunakan dalam penelitian UI bersama dengan jumlah penggunaan persediaan tambahan (misalnya, bantalan/pads) dapat digunakan dalam pemantauan klinis.
      Terapi untuk UI sering memiliki efek samping, yang perlu diwaspadai. Efek samping bisa memerlukan penyesuaian dosis obat, penggunaan strategi alternatif (misalnya, permen karet tanpa gula, mengisap permen keras tanpa gula, atau penggunaan pengganti saliva untuk xerostomia), atau bahkan penghentian obat.
KASUS
1.      Ibu 40 tahun, keluhan suka sering buang air kecil dengan rasa tidak nyaman di bagian perut bawah sewaktu buang air kecil. Memiliki 2 orang anak, yag kecil berumur 7 tahun dan dengan aktifitas sex normal. Hasil pemeriksaan urin leukosit +3 dalam darah 20000/dl, suhu tubuh 38oC. Dokter bilang infeksi saluran kecing. Pasein mengaku mempunyai riwayat hipertensi
a.      Apa data subjektif  dan objektif yang memperkuat diagnosa dokter ini ?
Jawab :
Data subjektif : keluhan suka sering buang air kecil, dengan rasa tidak nyaman di bagian perut bawah perut sewaktu buang air kecil
Data objektif : leukosit +3 dalam darah 20000/dl, suhu tubuh 38oC
b.      Apa faktor resiko untuk penyakit pasien ini ?
Penyakit ini adalah urinary incontinence, maka faktor resikonya adalah sebagai berikut :
-        Orang tua/lansia (susah berjalan)
-        Dalam pengobatan
-        Diabet
-        Stroke
-        Demensia/delirium
-        Banyaknya kehamilan/vaginal delivery
-        Kelainan fungsi
-        Obesitas
-        Estrogen deplition
-        histerectomy
c.       Apa data-data lain yang anda perlukan untuk dapat memilih terapi yang sesuai dan aman ?
-        Tekanan darah, karena pasien memiliki riwayat hipertensi
-        Kreatinin, bilamana ada gangguan pada ginjal pasien
d.      Apa sasaran terapi pasien ini ?
-        Hilangkan infeksi (dengan antibiotik)
Hasil pemeriksaan laboratorium, leukosit +3 menunjukkan adanya infeksi karena bakteri, karena itu sasaran terapi hilangkan infeksinya terlebih dahulu
-        Atasi rasa nyeri (dengan antikolinergik/antimuskarinik)
Dari data subjektif diketahui pasien mengalami rasa tidak nyaman di bagian perut bawah perut sewaktu buang air kecil, karena itu perlu diatasi rasa nyeri yang di alami pasien

-        Kurangi frekuensi urinary (dengan antikolinergik/antimuskarinik)
Dari data subjektif diketahui pasien mengalami keluhan suka sering buang air kecil, karena itu atasi frekuensi urinary pasien
e.      Apa terapi yang dapat anda rekomendasikan bagi pasien ini ?
-        Terapi Farmakologi
1.      obat Antibiotik
- Cotrimoxazole (Sulfonamid kombinasi sulfamethoxazole dan trimethoprime) 160mg trimethoprim dan 800mg sulfamethoxazole setiap 12 jam selama 10 hari untuk penyembuhan. Atau dosis tunggal (320mg trimethoprim dan 1600mg sulfamethoxazole) selama 3 hari, atau
- Fluoroquinolone (ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, dll) ciprofloxacin
Acute unclomplicated : IR, 250mg PO setiap 12 jam selama 3 hari
ER,  500mg PO setiap 24 jam selama 3 hari
Mild/Moderate 250mg PO setiap 12 jam  atau 200mg IV setiap 12 jam selama 7-14 hari
Severe / Complicated  500mg PO setiap 12 jam atau 400mg IV setiap 12 jam selama 7-14 hari (Medscape, 2016)
2.      Golongan obat Antikolinergik/Antispasmodik
- Oxybutynin IR (Antispasmodik) (FIRST-LINE THERAPY) : 5mg PO twice/three times daily, atau
- Oxybutynin ER (Antispasmodik) (SECOND-LINE THERAPY): 5-10mg/hari PO, bisa ditingkatkan 5mg/hari pada interval perminggunya, atau
- Tolterodine IR (Antikolinergik) (FIRST-LINE THERAPY)  : 2mg PO setiap 12 jam
- Tolterodine ER (Antikolinergik) (SECOND-LINE THERAPY):: 2-4mg PO sekali sehari

-        Advice
Sarankan pada pasien perbanyak konsumsi air mineral/air putih agar bakteri yang ada pada saluran kemih dipercepat pengeluarannya.
Jika sudah tidak sakit lagi saat berkemih namun frekuensi berkemih masih sering, maka lakukan kegel exercise/ latihan menahan berkemih, dan juga lakukan Modifikasi Gaya Hidup, Membuat jadwal ke Toilet,  Rehabilitas otot dasar panggul

Jika tidak berhasil masuk kepada Third-line therapy yaitu surgical therapy

Komentar

Postingan Populer